孟妍妍医生的科普号

冠状动脉的支架一旦安装上去，在6~8个月内可能存在着一个支架内再狭窄的现象，这个时候应该怎么处理？支架里面还可以再植入支架吗？理论上来说支架里面是可以在支架的，并且实际操作中也有这种操作方法，但是随着目前材料和技术的进步，出现了药物球囊，一般用药物球囊仔在狭窄的支架里面进行扩张，出现支架内扩张后再狭窄的概率是非常小的，其疗效不亚于支架内再装支架，避免了支架内再装的支架材料的方法，毕竟支架内再装入支架，支架内支架管腔会逐渐变小。

冠心病就是冠状动脉粥样硬化性心脏病，它包括了两个内方面的内容，一个方面是冠状动脉的结构发生变化，导致了冠状动脉的重度狭窄而出现了心肌缺血，另一个方面是冠状动脉的功能发生了变化，导致了冠状动脉的痉挛，同样会引起心肌缺血。如果出现大冠状动脉的结构改变而导致缺血，就需要优化冠状动脉的结构，其方法有两种，一种就是从冠状动脉的血管内部着手解决冠状动脉的狭窄，这种方法叫经皮冠状动脉球囊成形加支架安装手术，另一种就是从冠状动脉的血管外部着手，通过搭血管桥的方法，将冠状动脉的狭窄部分跨过去，让血液从桥血管里面走，这种方法就叫做冠脉搭桥，两种方法都能达到使血管再通的目的，在临床工作中发现患者对支架和搭桥的概念不是非常清楚，在叙述病史的时候将搭桥说成支架治疗，或将支架治疗说成搭桥治疗，下面详细介绍这两种方法。 1 冠状动脉支架手术由于冠状动脉的狭窄是在血管的里面，只要血管的里面还能通过很细的导引钢丝，或者通俗的来说，血管内虽然有严重的狭窄，只要还有缝隙，就可以通过血管穿刺的方法，从穿刺口将导引钢丝送过去，导引钢丝能够过去，就可以在导引钢丝的指导下，将能膨胀的冠状动脉球囊在收缩的状态下，通过导引钢丝送到狭窄的部位，在膨胀球囊后将狭窄的冠状动脉扩张开，再把支架安装上去，所以冠状动脉的支架手术包括两部分，第一部分是冠状动脉的经皮球囊扩张成型，另一部分是安装支架，由于能够经过血管穿刺进行，对患者的身体要求条件比较松，全程用的是局部麻醉，患者是清醒的，所以这种状微创治疗手术，创伤很小，手术时间比较短，康复很快，一般手术后几天就出院，1990~2000年代穿刺动脉血管是经过股动脉穿刺，需要在穿刺口拔管和沙袋压迫伤口，患者右下肢24小时不能动，带来很大的不方便，目前多采取的是经右手挠动脉的穿刺，大大的减少了限制肢体活动而带来的不便，使得围手术期更加轻松自如。 2 冠状动脉的搭桥手术冠状动脉的搭桥手术就是从冠状动脉的外部来解决问题，这个时候不管冠状动脉的管腔狭窄，取患者自身一跟通畅的血管，将血管的两端连接于冠状动脉狭窄的两端，冠状动脉的供血就能够跨过狭窄的地方，从新的血管重新供血，这个就是搭桥的最基本的原理，由于是从血管的外部来进行手术，从血管内穿刺是解决不了问题，必须开胸来连接血管，所以必须进行全身麻醉，这种对身体条件要求比较高，要考虑到全身状态对手术的承受能力，手术后的恢复可能会遇到的问题等，同时也是一种创伤性手术，手术恢复的时间比较长，所以在临床上碰到很多病人医生建议搭桥的时候，都不太愿意，不过现在随着支架技术条件的改善，很多原来只能够搭桥的冠状动脉病变，现在也能够通过支架来治疗，例如左主干的病变，早期左主干病变只能进行冠状动脉搭桥治疗，现在支架手术已经比较安全了。其实很多著名的人物都进行了冠状动脉的搭桥，如已故的俄罗斯总统叶利钦，美国的前总统克林顿等都进行了冠状动脉的搭桥手术，所以搭桥手术并不是想象的那么恐怖。

支架手术和搭桥手术的抉择支架手术和搭桥手术主要的共同点在于都能够使冠状动脉再通，所以它们的目标是一致的：解决冠心病患者的冠状动脉供血问题，对单支病变或者是不复杂的病变，一般建议支架治疗，如果是复杂的病变，或者是支架的数量比较多的，或者是分叉病变和主干病变，往往会建议搭桥治疗，具体的个体化治疗方案，医生会根据患者的自身具体情况而做出推荐，所以，建议冠心病患者听从医生的治疗推荐。 在临床上往往看到这种情况：医生建议患者进行冠状动脉搭桥，患者坚决不做，退而求其次要求医生进行冠状动脉的支架手术，以尽可能的改善冠状动脉的缺血。总而言之，冠心病的支架和搭桥治疗都是冠状动脉再通治疗的可靠方法，搭桥是通过血管外搭血管桥解决血管狭窄，对手术条件要求相对较高，支架是通过血管内解决血管狭窄，可以通过穿刺进行，是微创治疗，根据患者的具体病情，医生会给出个体化的适合病情的推荐到底是选择支架还是搭桥，强烈建议听从医生的建议，以得到最优的治疗。

冠心病引起的典型胸痛特点如下：因体力活动、情绪激动等诱发，突感心前区疼痛，多为发作性绞痛或压榨痛，也可为憋闷感。疼痛从胸骨后或心前区开始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和无名指，休息或含服硝酸甘油可缓解。胸痛放射的部位也可涉及颈部、下颌、牙齿、腹部等。 胸痛也可出现在安静状态下或夜间，由冠脉痉挛所致，也称变异型心绞痛。当发生心肌梗死时可表现为胸痛程度更剧烈，持续时间长（常常超过半小时），硝酸甘油不能缓解，并可有恶心、呕吐、出汗、发热，甚至发绀、血压下降、休克、心衰等表现。这时一定要及时就诊，尽早开通病变血管，减少心肌坏死面积。但一部分患者的症状并不典型，仅仅表现为心前区不适、心悸或乏力，或以胃肠道症状为主。某些患者可能没有疼痛，如老年人和糖尿病患者。因此对于有冠心病危险因素的患者如(高血压，糖尿病，高胆固醇血症，长期吸烟，早发冠心病家族史)出现上述症状，需排除冠心病。严重的冠心病患者还可表现为猝死。

建议对所有患者进行临床评估以识别心衰危险因素，临床证据显示通过控制心衰危险因素、治疗无症状的左心室收缩功能异常等有助于延缓或预防心衰的发生。 对心衰危险因素的干预： 1.高血压：高血压是心衰最常见、最重要的危险因素，长期有效控制血压可以使心衰风险降低 50%。根据高血压指南控制高血压以预防或延缓心衰的发生。对存在多种心血管疾病危险因素、靶器官损伤或心血管疾病的高血压患者，血压应控制在130/80mmHg以下。 2.血脂异常：根据血脂异常指南进行调脂治疗 以降低心衰发生的风险。对冠心病患者或冠心病高危人群，推荐使用他汀类药物预防心衰。 3.糖尿病：糖尿病是心衰发生的独立危险因素，尤其女性患者发生心衰的风险更高。推荐根据目前糖尿病指南控制糖尿病。近来研究显示钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（恩格列净或卡格列净）能够降低具有心血管高危风险的2型糖尿病患者的死亡率和心衰住院率。 4.其他危险因素：对肥胖、糖代谢异常的控制也可能有助于预防心衰发生，戒烟和限 酒有助于预防或延缓心衰的发生。 5.利钠肽筛查高危人群：Framingham研究证实BNP可预测新发心衰的风险。心衰高危人群（高血压、糖尿病、血管疾病等）经利钠肽筛查（BNP>50 ng/L），然后接受专业团队的管理和干预，可预防心衰发生。故建议检测利钠肽水平以筛查心衰高危人群（心衰A期），控制危险因素和干预生活方式有助于预防左心室功能障碍或新发心衰。 急性心衰的病因和诱因 急性心衰是由多种病因引起的急性临床综合征，心衰症状和体征迅速发生或急性加重，伴有血浆利钠肽水平升高，常危及生命，需立即进行医疗干预，通常需要紧急入院。急性心衰是年龄>65岁患者住院的主要原因，其中15%～20%为新发心衰，大部分则为原有慢性心力衰竭的急性加重，即急性失代偿性心衰。急性心衰预后很差，住院病死率为3%，6个月的再住院率约50%， 5年病死率高达60%。 急性心衰分为急性左心衰竭和急性右心衰竭，前者最常见。对于急性心衰患者，应积极查找病因和诱因。新发心衰的常见病因为急性心肌坏死和/或损伤（如急性冠状动脉综合征、重症心肌炎等）和急性血流动力学障碍（如急性瓣膜关闭不全、高血压危象、急性心包压塞）。慢性心衰急性失代偿常有一个或多个诱因，如血压显著升高、急性冠状动脉综合征、心律失常、感染、治疗依从性差、急性肺栓塞、贫血、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重、围手术期、肾功能恶化、甲状腺功能异常、药物（如非甾体类抗炎剂、皮质激素、负性肌力药物）等。

心衰患者如何测体重 1．使用统一的体重秤； 2．每天清晨测量； 3．不穿或只穿少量衣物； 4．空腹； 5．排尿后； 6．如果短时间体重迅速增加，比如3天内，体重增加2kg以上，尽快联系医生。 心衰患者如何饮食 1．适当的饮食可以改善症状； 2．限制水分的摄取量（包括饮料、汤等）。病情较重的患者每日最多入量1.5-2 L（包括吃喝），少量多次，避免一次喝太多。建议口渴时含一块冰有助于迅速解渴； 3．少盐，并避免高盐食物，像是调味品、芝士、加工肉制品等。请检查包装上所标示的盐含量。建议轻度心衰患者每天摄入食盐 2-3 g，中到重度心衰患者每天摄入食盐

心衰患者如果有以下情形，请立即拨打120： 1.持续胸痛且含服硝酸甘油无法缓解; 2.严重且持续的呼吸困难; 3.严重头晕或晕倒; 4.呼吸困难加重、体力明显下降; 5.常因憋气而醒来，需要垫更多枕头才能入睡; 6.持续的心跳加速,心悸症状恶化; 7.体重迅速增加,水肿加重或有腹痛； 8.头晕加重； 9.食欲不振或恶心； 10.乏力加重； 11.咳嗽恶化。 心衰患者平时自我管理内容包括： 1.每天记录心率和血压； 2.每日测体重； 3.维持正常体重，避免体重突然增加； 4.按医嘱服药； 5.低盐饮食，限制盐的摄入； 6.限制饮水及饮料； 7.限制酒精摄入； 8.戒烟； 9.适度运动； 10.了解心衰的预警症状； 11.定期随诊。 心衰患者如何在家测血压 1．选择可靠的臂式电子血压计； 2．测量前休息3到5分钟； 3．测量前30分钟之内，不要抽烟，或摄入咖啡因或酒精； 4．测量血压时，采取坐姿并将两脚平放于地面，桌子适当支撑手肘，手臂应与心脏同高。袖口不能太紧，测量时不要说话； 5．每次测量同一侧上肢的血压； 6．理想的情况下，在间隔1到2分钟测量两次，取平均值。 心衰患者如何自测心跳 1．正常人的心率很规律，每分钟60-100次。多数情况下，脉搏和心跳次数是一致的； 2．大部分的电子血压计会同时测量心跳（脉搏），或者患者可以自己数自己的脉搏，来测量心跳； 3．安静地坐着至少5分钟，停止交谈； 4．取下手表，并将左或右手心朝上，另一只手的食指和中指放在手腕上。可以感到一下一下的跳动，这就是脉搏； 5．计数1分钟。

心力衰竭是目前心血管疾病中患病率高、反复住院、严重影响患者及家庭生活质量和消耗社会财富的一大类疾病。患者虽住院期间调整很好，但在家时由于缺乏正确的指导，往往容易由于不正确的生活方式或药物的错误加减而再次甚至多次入院。自我管理对避免反复住院起着至关重要的作用，国外专门的调查表明患者自我管理能减少一年内 40% 的再入院率。 首先，心力衰竭（简称“心衰”），是由于各种病因导致的心脏收缩和或舒张功能减退，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足。心衰不是心脏停跳，也不是说心脏马上就要停跳，是由于心脏不能有效泵出血液，病人可能会感觉乏力。另外，外周静脉血不能完全回流至心脏，血液淤积会导致身体下垂部位水肿；胃肠静脉淤血，会出现腹胀、恶心、食欲下降等；肺静脉淤血，会出现呼吸困难等。 任何导致心脏泵血功能下降或僵硬程度增加的疾病，都可能引起心衰。冠心病是目前最多见的原因，特别是陈旧性心肌梗死的患。另外高血压、心肌病、心肌炎、肺部疾病、心律失常、心脏瓣膜病等均可以导致心力衰竭。

糖尿病是冠心病的危险因素之一，由于糖尿病的发病率非常高，所以确实有指南作原则性的推荐指导，国家糖尿病运动指南就指出，糖尿病患者的运动要遵循安全性，科学性和有效性原则。 （1） 运动强度 强调有氧运动，推荐中等程度以上的强度，每周至少需要锻炼3次，每次锻炼的时间不低于20分钟，为了个体能够更好的坚持，可以保持运动的趣味性和多样性。 （2） 持续性 运动治疗应该贯穿于整个糖尿病治疗的全过程，也就是要持之以恒，并且最好能得到专业人员的指导。 （3） 机体对运动的反应性 强调糖尿病的运动是需要监测，需要了解机体对运动的反应，例如要检测心功能、肺功能，监控是否存在心肌缺血？血糖的变化，出现低血糖反应？这是保持机体正常运转的关键。 （4） 运动方案的调整原则 应该遵循运动次数由少渐多，由稀疏逐渐频繁，运动量由轻渐重，量力而行，有计划性、周期性和适度运动恢复的原则。 （5） 合并其它疾病的运动 糖尿病合并其他的疾病，如合并高血压、冠心病、糖尿病心肌病、脑血管病、下肢动脉硬化以及糖尿病神经系统的损伤，等，需要根据各个疾病的具体情况以及身体的适应能力，一旦在运动中出现不适反应，要立即停止。 注重运动治疗方案的个体化即合理性 虽然有指南的统一指导，但仍然强调运动方案的个体化，需要指出的是，运动方案的个体化，最好有医生和康复训练师的参与。 （1） 运动方式的个体化 不强调单一的运动方式，体育运动方式可以考虑太极拳、散步、快走，瑜伽，骑车、器械身体牵张训练、乒乓球和游泳等有氧运动。运动方式一定要结合年龄，如年纪较大的，可以考虑散步，年纪较轻者则不适合散步，可考虑快走，甚至慢跑。 （2） 运动强度的个体化 在遵循指南统一的运动强度建议的基础上，如果在运动的过程中能够耐受（没有不适反应），完全可以达到甚至超过心血管疾病的有氧运动强度要求----以运动时心率为170减年龄（岁）为参照，如年龄50岁，运动时的心率最少要达到120次/分，无不适可以适当超出， 有氧运动的合理强度，可以从最大摄氧量40%左右渐进到85%左右，做到尽量有利于脂肪的燃烧，有利于降低体重，有利于降低血糖。 （3） 运动量渐进性的个体化 在指南统一推荐的循序渐进原则下，还应遵循普通运动的基本原则，切不可教条，按书上照搬，以身体舒服度为宜，以运动后无身体不适为宜，切不可急求心切，突然进行大量的负荷运动，这样做即使对降低血糖有一定的帮助，也会对身体造成损伤。 由于运动能加速糖的分解，运动时要注意预防低血糖的发生，运动量循序渐进是防止低血糖的最好办法。 有方案建议，糖尿病特别是2型糖尿病者比较好的运动疗法是应该尽量有有氧的运动耐力训练和间歇性进行力量训练相互结合在一起。 （4） 运动时间的个体化 时间以20到45分钟，建议不超过一个小时为佳。运动时间建议选择在餐后半小时左右开始，以覆盖整个餐后血糖的高峰期，避免空腹运动，以防止低血糖的发生，如果锻炼时和锻炼后身体无不适，建议每天坚持锻炼。如果出现身体不适，一定要随时停止。 有研究证明，每周进行最少150分钟的有氧运动和最少60分钟的增强肌肉运动，能达到很好的预防糖尿病的效果。 总之，对于糖尿病前期和糖尿病的患者，运动治疗能够帮助改善血糖，改善胰岛素抵抗，是治疗的最有效手段之一，简单易行，值得医患重视，切忌重视药物治疗，而轻视非药物治疗，一定要在非药物治疗包括饮食治疗和运动治疗的基础上，与控制血糖的药物治疗相结合，如果非药物治疗就能够使血糖降到正常，可以不需要药物治疗。

高血压是冠心病重要危险因素之一，建议有高血压者或者是有高血压危险因素者： （1）减少钠的摄入 具体措施有几种：尽量减少用盐或者酱油、鱼露等调味品，同时避免加工类的含有盐较多的食品，如火腿肠、腌菜和辣椒酱等等，并建议在炒菜的时候用定量的盐勺，以便让自己知道放了多少。 （2）增加钾的摄入 增加富钾食物包括新鲜水果，蔬菜和豆类物质的摄入量。 （3）减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入 以水果蔬菜、低脂奶制品，富含纤维的谷物，植物蛋白为主。尽量少吃糖，少饮含糖饮料。 建立良好的生活习惯，从健康饮食开始，良好的生活习惯是预防心血管疾病的重要的方式，摄入过多的盐会导致血压的增高，摄入过多的碳水化合物，会转变为脂肪储存起来，摄入过多的糖，也会对人体有害，鼓励多食用青菜纤维类食品，蛋白质摄入要注意平衡且不要过量，过量的蛋白质一样会加重肝肾功能的负担，还会转化为脂肪储存起来，每天适量的奶制品、大豆和坚果类，有助于微量元素和其他多重维生素的补充，身体健康，从合理平衡饮食开始。